معلومات شخصية

بيانات_شخصية

بيانات شخصية

هذه البيانات مهمة لمعرفة النظام الغذائي المناسب لك

الاسم:

رقم التلفون:

تاريخ الميلاد:

الجنس:

ذكر

أنثى

الحالة الاجتماعية:

متزوج / ـــة

أعزب / عزباء

الوظيفة:

هل أنت تحت العناية الطبية في الوقت الحالي؟

لا

نعم

هل تتناول أي نوع من الأدوية في الوقت الحالي؟

لا

نعم

هل تعاني من أي من الأمراض التالية؟

هل تعاني من أي أمراض في الدم؟

لا

نعم

هل لديك حساسية من أطعمة معينة؟

لا

نعم

هل هناك معلومات أخرى تحب تذكرها حول صحتك عمومًا أو حول زيارتك السابقة لأخصائي التغذية؟